خونریزی غیر طبیعی رحمی

زنان در طول زندگی خود در دوره بلوغ به صورت ماهانه دچـار خونریزیـ از رحـم مـی شـوند . خونریزی ماهیانه اغلب از سن ۱۲ سالگی و در نیمه های فرایند بلوغ آغاز شده و تا سـن ۴۵ سـالگی ادامـه مـی یابد و نشانهای از سلامت دستگاه تناسلی زنانه می باشد .چنانچه خونریزی از رحم در زمانی غیر از زمـان مـورد انتظار وقوع عادت ماهیانه یا با حجم و طول مدت غیـر طبیعـی صـورت پـذیرد ، بـه آن “خـونریزی غیـر طبیعـی رحمی ” اطلاق شده و شامل موارد زیر می باشد

• منوراژی (هیپرمنوره) : خونریزی بیشتر از ۸۰cc در یک چرخه قاعدگی
• هیپومنوره: خونریزی غیرمعمول خفیف( کم حجم)
• متروراژی: خونریزی در بین قاعدگی( عموماٌ در حجم کم رخ داده واز سوی بیمـاران تحـت عنـوان لکـه بینی از آن یاد می شود . اما در برخی موارد نیز حجم و طول مدت خونریزی می تواند مطـابق یـا بـیش از یک دوره قاعدگی باشد .)
• پلیمنوره: ها فاصله بین قاعدگی کمتر از ۲۱ روز
• یال گومنوره: فاصله دو دوره قاعدگی بیشتر از ۳۵ روز

علل خونریزی غیر طبیعی رحمی

اغلب زنان در دوره هایی از زندگی خود نا منظمی در سیکل های قاعدگی را تجربه می کنند کـه مـی توانـد ناشی از اسـترس ، فعالیـت بـدنی شـدید و نـامنظم ، اسـتفاده از داروهـای جدیـد ( ماننـد آسـپرین ، وارفـارین و داروهای گیاهی ،..) رژیم درمانی و کاهش وزن شدید ، استفاده از گوشت و محصـولات پـروتئین حیـوانی کـه حاوی هورمون رشد به میزان نامعمول باشد و …باشد . همچنین اولین دوره های قاعدگی و اخرین دوره ها ی آن نیز اغلب نامرتب بوده و شامل تعریف خونریزی غیر طبیعی میشود ، امـا در ایـن مـوارد مشـکل جـدی و قابـل پیگیری وجود نخواهد داشت . لیکن چنانچه این نامنظمی وخونریزی ها به صورت مکرر رخ داده  )

دوره متوالی و پشت سر هـم در یـک سال ) و یا شدت و طول مدت آن برای بیمار آزاردهنده باشد، نیازمند بررسی و مراجعه به پزشک می باشد .در حقیقت خونریزی غیر طبیعی رحمی یک علامت بوده ونشانه ای از وجود یک اختلال در سیسـتم هورمـونی یا دستگاه تناسلی زنانه می باشد . عموماٌ هـر کـدام از الگوهـای خـونریزی غیـر طبیعـی رحمـی در یکسـری از

بیماریهای زنان دیده می شود به شکلی که منوراژی، متروراژی، پلیمنوره در عدم تخمکگذاری ، سرطان رحم ، سرطان دهانه رحم ، توده های رحمی ،پولیپ رحمی ، اختلالات انعقادی ، اختلالات هورمونی و عوارض حاملگی دیده میشود.

هیپومنوره در تحلیل بافت رحم، مصرف قرصهای ضدبارداری، هورموندرمانی در زمان یائسـگی، چسـبندگی رحم، صدمات داخل رحمی، انسداد خروجی رحم مثل تنگی دهانه رحـم، نقـایص مـادرزادی، بـی اشـتهایی یـا ورزش سنگین دیده میشود.

الیگومنوره در حاملگی و اختلالات متعدد هورمونی نظیر اختلال غده هیپوفیز( غده ای درون ریز در مغـز کـه مسئول ترشح هورمونهای کنترل کننده سایر غدد نظیر تیروئید و غدد جنسی می باشد .)، تیروئید ، آدرنال( غـده ای در بالای کلیه که مسئول ترشح هورمونهای متعددی نظیر هورمونهای جنسی می باشـد ،) تخمـدان و ….دیـده  میشود

تشخیص/ ارزیابی :

شرح حال و معاینه ، تست بارداری ( آزمایش HCG ) جهت رد حاملگی.

شرح حال باید شامل بررسی زمان و مقدار خونریزی باشد. سابقه خـانوادگی اخـتلالات خـونریزی دهنـده، علل خونریزی ناشی از سرویکس (دهانه رحم) یا واژن رد شود. عموماٌ در صورتی که شدت خونریزی زیاد نباشـد معاینـه واژن و رحـم و بررسـی دهانـه رحـم از نظـروجـود عفونتهـای دسـتگاه تناسـلی ، اخـتلالات ساختمانی دستگاه تناسلی زنانه ، وجود زخم و یا بررسـی سـایز رحـم و وجـود یـا عـدم وجـود تـوده و … صورت می گیرد.

آزمایشات هورمونی و پاپاسمیر (نمونه گیری از دهانه رحم )

آزمایشــات هورمــونی شــامل پــرولاکتین ( هورمــون شــیردهی و ) هورمونهــای جنســی( LH, FSH ( و هورمونهای تیروئید (TSH است و نمونه گیری از دهانه رحم جهت رد سرطان دهانه رحم انجام می شود

سونوگرافی جهت ارزیابی پولیپ و فیبروم درخواسـت شـده و گـاهی انجـام رادیـو گرافی از رحـم و لولـه رحمی جهت ارزیابی نقایص داخل رحمی، بررسی وضعیت آ یـو دی ( در صـورت وجـود سـابقه آیـو دی گذاری) و …صورت می گیرد

در صورت لزوم کورتاژ تشخیصیC&D  جهت نمونه برداری از بافت رحم و بیوپسی رحم (خصوصاً در سن بالای ۳۵ سال) جهت غربالگری سرطان رحم .

هیسترسکوپی در گام آخر جهت مشاهده مستقیم حفره رحـم انجـام مـی گـرد ( د هیستروسـکوپی روشـی تشخیصی است که طی آن لوله ای باریک و کوچک که دوربین کوچکی در سر آن تعبیه شده ، از طریـق واژن وارد رحم می شود و به این ترتیب داخل آنرا با تصاویر ارسالی از دوربین ،بر روی مانیتور مشاهده می کنند ).

تشخیص در مورد اینکه کدامیک از اقدامات فوق وبا چه ترتیبی برای بیمار انجام شود ، به عوامل متعددی نظیـر سن بیمار ، بیماریهای همراه ،الگوی خونریزی و …. بستگی دارد . ه عنوان مثال خونریزی غیر طبیعی رحمی در سنین بالای ۴۵ سال پس از رد بارداری انجام کورتاژ تشخیصی می تواند اولین اقدام تشخیصی مورد نیاز باشد

درمان:

در اکثر موارد درمان طبی برای بیماران مؤثر واقع می شـود . چنانچـه در بررسـی هـای صـورت گرفتـه اخـتلال خاصی یافت شود نظیرعفونت دستگاه تناسلی ، ترشح بیش از حد هورمون شیر دهـی (پـرولاکتین )، اخـتلالات غده تیروئید و …، می بایست حتماٌ بیماری زمینه ای را درمان نمود .اما اغلب موارد علت خاصی برای خونریزی غیر طبیعی یافت نمی شود و بیمار تحت درمان دارویی معمول ذیل قرار می گیرد :

• درمان طبی شامل داروهای غیر هورمونی ، داروهای هورمونی استروژن ، پروژسترون ، قرصهای ترکیبیOCP ودر مواردی که خونریزی شدید رخ می دهد ،انتقال خون تازه است .
• داروهای غیر هورمونی : این داروها بعنوان داروهای خط اول مصرف میشوند ولی بایـد توجـه داشـت کـه فقط برای یک دوره کوتاه مورد مصرف قرار گیرند . مثل مفنامیک اسید ترانکسامیک اسید .
• مفنامیک اسید : این دارو نباید بیشتر از یک هفته مصرف شود (خطـر ابـتلا بـه بیمـاری کلیـوی ) و در صورت بروز استفراغ و مدفوع سیاه و دیگر علایـم خـونریزی ، دارو بایـد قطـع گـردد . ایـن دارو بایـد بهمراه غذا یا شیر مصرف شـود ( هـر ۸ سـاعت ۲ عـدد ) و فـرد ۱۵ تـا ۳۰ دقیقـه پـس از مصـرف دارو نخوابد .
• ترانکسامیک اسید : مصرف این دارو همراه اسـتروژن احتمـال تشـکیل لختـه را بـالا میبـرد . عـوارض جانبی آن تهوع ، استفراغ ، گیجی ، کاهش فشار خون و اختلال در بینایی است . انجام معاینات پزشکی در مصرف طولانی مدت آن توصیه میشود .

از دیگر داروهای غیر هورمونی میتوان به ویتامین K ، کپسول هماتینیک و کلسیم اشاره کرد .

• داروهای هورمونی : این داروها عبارتند از استروژن ، پروژسترون و قـرص هـای ترکیبـی کـه بعنـوان ضـد بارداری یا contraceptives معروفند
• ضد بارداری :ها درمان اولیه مؤثری در جهت عدم تخمکگذاری ، منوراژی ، متروراژی و پلـی منـوره  میباشد .
• شایعترین عوارض: سردرد، سرگیجه، تهوع، بینظمی در خونریزی قاعدگی .
• مهمترین عوارض: ایجاد لخته در ریه، ایست قلبی عروقی، تومور کبدی، التهاب پانکراس، سـکته قلبـی، خونریزی مغزی، افزایش فشار خون، بیماریهای صفراوی.
• سایر عوارض: افسردگی، میگرن، دوبینی، استفراغ، نفخ و اسهال و یبوست، بیاشتهایی و افزایش اشـتها، افزایش وزن، ترشحات غیرعادی واژن، آکنه، بزرگ شدن پستانها، بثورات پوستی.

توجه !

1.  سطح سرمی چربی فشار خون ، وزن بدن و عملکرد کبد در زمان استفاده( بویژه در استفاده طولانی مدت )باید چک شود .
2. قبل از درمان، از باردار نبودن مطمئن شوید.
3. در صورت مشاهده علائم زیر با پزشک تماس بگیرید: سفت شدن پا ، درد پا یا باسن ، احسـاس درد یـا فشـار در قفسه سینه ، تنگی نفس ، سردرد شدید ا ، ختلال بینایی ، ترشح یا خونریزی غیرعادی واژن ، احسـاس وجـود توده در پستان ، درد شدید شکم .
4. پاپ اسمیر تست
5. استعمال دخانیات، خطر بروز عوارض جانبی این قرصها را افزایش میدهد.

*پروژسترون :پروژسترون در مواردی که استروژن منـ ع مصـرف دارد (مثـل هیپـرپلازی رحـم ) تجـویز  میشود. عارضه شایع ندارد اما مهمترین عارضه آن آمبولی ریه، آمبولی در اندامها و ایست قلبی عروقی است .از عوارض دیگر: سرگیجه، میگرن، افسردگی، افـزایش فشـار خـون، تهـوع و اسـتفراغ، ترشـحات غیر طبیعـی و عفونت واژن، بزرگ شدن و نرمی پستانها، ترشح از پستان، کاهش میل جنسی، پرمویی و جوش صورت…

توجه !

1. تزریق عضلانی این دارو عمیق بوده و باید محل تزریق مالش داده شود .
2. در حین مصرف پروژسترون ، بیماران با سابقه افسردگی می بایست مورد مراقبت قرار گیرند.چـرا کـه تـأثیر متغیری بر بیماری آنان داشته و می تواند به تشدید بیمار ی آنان منجر شود .
3.  در صورت بروز اختلال بینایی، دوبینی و میگرن قطع مصرف دارو ضروری است
4. از انجام فعالیتهای حساس و خطرناک در صورت سرگیجه پرهیز شود .
5. معاینه مرتب پستانها به بیماران آموزش داده شود.هیستروسکوپی جهت برداشت فیبرو م ها ها یا پولیپ مورد استفاده قرار می گیرد

لیزر یا کوتر اغلب در مواردی که زخم و عفونت مزمن دهانه رحم عامل خـونریزی غیـر طبیعـی باشـد ، انجام می شود .

کورتاژ تشخیصیC&Dدر موارد اختلال عملکردی خونریزیدهنده اولیه جنبه تشخیص و درمـان دارد گاه با کورتاژ و تراشیدن سطح داخلی رحم ( اندومتر ) مشکل بیمار به طـور کامـل حـل شـده و خـونریزی قطع می شود .

جراحی در نهایت اگر سایر درمانها مؤثر نباشد جراحی و برداشـت رحـم (هیسـتر کتـومی ) درمـان قطعـی خواهد بود .

توجه کنید که انتخاب نوع درمان برای بیمار تنها به عهده پزشک بوده و خود درمانی در این زمینه می تواند خطرات جدی برای بیمار در برداشته باشد .

پیش آگهی و عوارض

جوانان پیشآگهی خوبی دارند

در خونریزی های مکرر ، شدید و کنتر ل نشده کم خونی فقر آهن شایع می باشد که علاوه بر درمان علـت خونریز ،ی می بایست از این نظر نیز بیمار را درمان نمود .

بیمارانی که قرص ضدبارداری مصرف میکنند به ندرت دچار حملات مکرر میشوند.

اگر خونریزی به بیماری زمینه ای مرتبط است( نظیر اختلالات انعقادی ) پیشآگهـی بـه بیمـاری زمینـه ای وابسته است. با تصحیح علت زمینهای مثل درمان هورمونی اختلالات تیروئید بهترین پیشآگهی را دارد .

درمان موفق اختلالات تخمدانی بستگی به مقدار کاهش وزن دارد.

منابع :

بیماریهای زنان، تألیف: Freund- Ricciotti- Carr ،ترجمه: دکتر سامان محقق منتظری.

اصول کاربردی داروهای زنان، تألیف: دکتر حجتاله اکبرزاده پاشا دستنامه جامع داروهای رسمی ایران ۱۳۸۷ )دکتر سعید حاجی رحـیم خـان ، دکتـر خسـرو گرجـی ، دکتـر شروینه مهرگان ، دکتر نگار مرتضوی و دکتر اکبر شفیعی ) ، برگرفته از درسنامه ایـران فارمـا، دکتـر سـعید

شهراز و دکتر طاهره غازیانی.

Williams’s obstetrics. cunnigham , 2005

Danforth’s obstetrics & gynecology , 2003

Novak’s gynecology , 2002