بیماری های میتوکندریایی
بیماری های میتوکندریایی
حاصل اختلالات انزیم ها یا کمپلکس های انزیمی هستند که مستقیما در ایجاد انرژی شیمیایی توسط فسفریلاسیون اکسیداتیو شرکت میکنند.این موارد شامل کمپلکس پیروات دهیدروژناز_چرخه اسید تری کربوکسیلیک_زنجیره تنفسی و انزیم ادنوزین تری فسفات سنتاز میباشد.
همپوشانی قابل توجهی در بین هر یک از این نقائص با توجه به یافته های بالینی_پاتوفیزیولوژی و ژنتیک وجود دارد/زیرا بعضی از پروتئین ها در بین چندین کمپلکس انزیمی مشترک بوده و متابولیت های تجمع یافته ممکن است بر روی سایر انزیم ها اثر مهاری داشته باشند.توقف زنجیره تنفسی ناشی از کمبود اکسیژن/نقائص ژنتیکی یا مهارکننده ها باعث افزایش در نسبت نیکوتین امید ادنین دی نوکلئوتید احیاء شده به اکسید شده میگردد که به نوبه خود انزیم پیروات دهیدروژناز و سایر انزیم های متابولیسم واسطه ای از جمله چرخه اسید تری کربوکسیلیک را مهار میکند.نقایصی که مانع رسیدن ادنوزین تری فسفات به سلول میشوند بسیاری از عملکرد ها به ویژه در اعضایی که نیاز به انرژی بالایی دارند از قبیل مغز /عضله اسکلتی / قلب/ریه/یا کلیه ها را مختل میکند.
بیماران مبتلا معمولا ترکیب متنابهی از علائم گرفتاری سیستم های مختلف و مستقل عضوی را نشان میدهند که در پاره ای از اوقات توسط تظاهر اختصاصی بافتی یک نقص ژنتیکی ویژه قابل توضیح میباشد.
سیر طبیعی بیماری متغییر است اما در اغلب موارد سریعا پیشرونده میباشد.همپوشانی علائم با ارگانیک اسیدوری مغزی نیز وجود دارد.نقائص زنجیره تنفسی در تمام سنین میتواند تظاهر کنند.برای مثال ممکن است تکامل داخل رحمی جنین به شدت متاثر شده و منجر به بروز دیستروفی شدید و ناهنجاری های متفاوت از جمله ناهنجاری های مغزی در زمان تولد شود.بچه های کوچک مبتلا در اغلب موارد از بیماری مغزی عضلانی رنج میبرند در صورتی که در دوره بزرگسالی بیماری های عضلانی غلبه دارند.
با توجه به اینکه سندرم های ویژه ای با یافته های بالینی مشخص تعیین شده اند اما این سندرم ها به طور مطلق قابل تفکیک نیست اند زیرا الگوی گرفتاری اعضائ مبتلا ممکن است تغییر کند و اساس مولکولی این بیماری ها ناهمگن و واجد همپوشانی است .اگرچه در اغلب موارد علائم این بیماری ها پیشرونده میباشد این امکان نیز وجود دارد که علائم برای دوره های زمانی طولانی نسبتا ثابت باقی بمانند.
ژنتیک
توارث ژنتیکی ممکن است اتوزوم غالب /اتوزوم مغلوب/وابسته به ایکس یا وراثت مادری با تظاهر یا نفوذ متغییر باشد.در کودکان نقائص زنجیره تنفسی بیشتر ناشی از بروز جهش هایی درژنهای هسته ای زیر واحد ها یا عوامل تجمع توصیف شده برای همه کمپلکسها هستند و معمولا در عرض ۵سال اول زندگی میکنند.نقائص اسید دزاکسی ریبونوکلئیک میتوکندریایی که با توزیع متغییری از مادر به کودک به ارث میرسند. در اغلب اوقات با سندرم های بالینی اختصاصی همراه بوده است و معمولا در سنین دیرتری بروز میکندد.میزان بروز موارد اخیر در کودکان ۵الی ۱۰ درصد کل نقائص میتوکندریایی میباشد.
علائم بالینی
ارزیابی بالینی فرد مشکوک به نقص میتوکندریایی بایستی شامل موارد زیر باشد :
۱_ارزیابی کامل عملکرد عضله از جمله اندازه گیری کراتین کیناز احتمالا انجام سونوگرافی عضله و الکترو میوگرافی .
۲_معاینه عصبی کامل از جمله انجام الکتروانسفالو گرافی .
۳_ارزیابی دقیق عملکرد سایر سیستم های عضوی
بیماری سیستم عصبی مرکزی یا بیماری هم زمان در چند سیستم بایستی مشخص شده و به صورت زیر دسته بندی شود :
بیماری عضله که شامل همه یا هر یک از موارد زیر می شود:
۱_فلج پیشرونده عضلات خارج چشمی
۲_افتادگی پلک ضعف عضلانی صورت
۳_عدم تحمل ورزش (از جمله خستگی غیر طبیعی و درد های عضلانی و بروز کرامپ بدنبال بازی و غیره )
۴_حملات رابدومیولیز حاد (بروز درد حاد عضلانی و ضعف و افزایش شدید کراتین کیناز سرم و افزایش شدید میو گلوبین ادرار)
۵_الکترومیوگرافی غیر طبیعی (تغییرات خفیف ناشی از آسیب عضله )
بیماری سیستم عصبی مرکزی :
۱_عدم یا تاخیر تکامل روانی حرکتی یا وجود عقب ماندگی ذهنی (ضریب هوشی کمتر از ۷۰)
۲_از دست دادن مهارتهای کسب شده
۳_حملات مشابه سکته مغزی (فلج یکطرفه اندامها و همی آنوپی گذرا و غیره )
۴_وجود میگرن
۵_تشنج یا الکتروانسفالوگرافی غیر طبیعی
۶_بروز میوکلونوس یا اپی لپسی میوکلونیک
۷_نابینایی قشری مغزی
۸_علایم گرفتاری سیستم
یرامیدال (از جمله آتتوز و دیستونی و غیر)
۹_علایم گرفتاری ساقه مغز(از جمله اختلالات سیستم عصبی خودکار و اشکال در بلع و وجود نیستاگموس و استرابیسم و غسره )
۱۰_علایم گرفتاری مخچه (از جمله تعادل و ترمور با فعالیت )
بیماری های هم زمان در چند سیستم عضوی :
۱_خون(شمارش سلول های خون و رتیکولوسیتها ):شامل کم خونی سیدرو بلاستیک و کاهش همه رده های سلول های خونی
۲_سیستم معدی –روده ای (بررسی آنزیمهای کبدی و آمیلاز و لیپاز و بیلی روبین و وضعیت انعقاد):شامل اختلال عملکرد حاد یا مزمکن کبد و نارسایی رشد جمسانی و اختلال عملکرد بخش برون ریز لوزالمعده (دفع چربی بیش از ۷درصد)انسداد کاذب روده و اسهال مزمن بدون توضیح (حبیش از سه هفته).
۳_ سیستم غده درون ریز :شامل کوتاهی قد و تاخیر بلوغ و دیابت قندی و کم کاری پاراتیرویید و دیابت بی مزه مرکزی .
۴_قلب (الکترو کاردیو گرافی و اکو کاردیو گرافی):شامل آسیب عضله قلبی (در غیاب ناهنجاریهای مادرزادی قلب یا پرفشاری خون )و بلوک هدایت قلبی.
۵_کلیه(اوره و کراتینین و بررسی عملکرد کلیه ها ):شامل اختلال عملکرد لوله های پروگزیمال (سندرم فانکونی)و گلومرواسکلروز فوکال سگمنتال.
۶_چشمها (معاینه کامل چشم پزشکی و الکتروتینوگرافی):شامل آب مروارید و گرفتاری شبکیه و آتروفی عصب بینایی)
۷_سیستم شنوایی(آزمونهای مناسب):شامل از دست دادن شنوایی حسی عصبی.
۸_اعصاب محیطی(معاینه بالینی و در صورت شک بالینی و فیریولوژی عصبی بررسی شود ):شامل علایم گرفتاری اعصاب محیطی.
۹_بطورکلی:تشدید علایم فوق علی رغم وجود بیماری خفیف و سابقه فامیلی مرگ ناگهانی و بدون توضیح در دوره نوزادی یا شیرخوارگی و وجود اشکالات تغذیه ای و خوب نبودن حال عمومی فرد .
در بیماران زیر نقایص میتوکندریایی قویا بایستی مطرح گردد:
۱_وجود بیماری عضلانی به همراه ابتلای دو سیستم دیسگر همانگونه که در بالا توصیف شد (یکی از این دو سیستم ممکن است سیستم عصبی مرکزی باشد.)
۲_بیماری سیستم عصبی مرکزی و گرفتاری دو سیستم دیگر (یکی از این دو سیستم ممکن است سیستم عضلانی باشد)
۳_بیماری چند سیستم عضوی (حداقل سه سیستم )و گرفتاری عضله یا سیستم عصبی مرکزی .
